S-5, r. 2 - Règlement sur la délivrance et le renouvellement du permis d’un établissement

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 1)

Gouvernement du Québec

Ministère de la Santé et des Services sociaux

DEMANDE DE PERMIS D’EXPLOITATION D’UN ÉTABLISSEMENT

Au: Ministre de la Santé et des Services sociaux

1075, chemin Sainte-Foy

Québec, QC

G1S 2M1

Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5) et au Règlement sur la délivrance et le renouvellement du permis d’un établissement (chapitre S-5, r. 2).

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|                                                                                 |
| Nom et adresse de la personne qui demande le permis                             |
|                                                                                 |
| _______________________________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________________________ |
|                                                                                 |
| Fonction de la personne qui sollicite le permis                                 |
|                                                                                 |
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| _______________________________________________________________________________ |
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| Nom et adresse de l’établissement                                               |
|                                                                                 |
| _______________________________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________________________ |
|      |               |                               |                          |
|      | Code postal   | Code régional   -   Téléphone |   Public    Privé        |
|      |_______|_______|________|_____________|________|   □                  □                        |
|                                                                                 |
| Date du début d’exploitation de l’établissement _______________________________ |
|_________________________________________________________________________________|

 _________________________________________________________________________________
|                                                                                 |
| Catégories et types d’établissement                           __________________|
|                                                              |                  |
| □  centre local de services communautaires                    |  Nombre de lits  |
|                                                              |__________________|
|                                                              |                  |
|                                                              | actuel   demandé |
|                                                              |__________________|
| □  centre hospitalier    □  de soins de courte durée           |   --        --   |
|                                                              |__________________|
|                         □  de soins de longue durée                              |
|                                                         ______________________  |
| □  centre de services sociaux                           |                      | |
|                                                        |      nombre de       | |
|   centre d’accueil                                     |    bénéficiaires     | |
|  ______________________________________________________|______________________| |
|                                                            |                  | |
|                                       □  réadaptation       |                  | |
|                                         ___________________|__________________| |
|                                                            |                  | |
|                                       □  hébergement        |                  | |
|                                         ___________________|__________________|_|
|                                                                                 |
| _______________________________________________________________________________ |
|                                                                                 |
| Attestation                                                                     |
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|                                                                                 |
| Je soussigné atteste qu’il n’existe, à la délivrance de ce permis, aucun des    |
| empêchements énumérés aux articles 3 et 5 du Règlement sur la délivrance et le  |
| renouvellement du permis d’un établissement.                                    |
|                                                                                 |
| Signé à _________________________ ce ______e jour de _________________ 20 _____ |
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AS—202 (rev. 03-1982)

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(Signature de la personne qui demande le permis)

Important

Inclure une résolution autorisant le signataire à demander le permis au nom de la personne morale, le cas échéant, ou une copie certifiée conforme de la déclaration prévue à la Loi sur la publicité légale des entreprises (chapitre P-44.1) et datant de moins d’un mois au moment de la demande, s’il s’agit d’une société ou d’une personne physique qui exploite une entreprise sous un nom ne comprenant pas son nom de famille et son prénom.

D. 1373-84, Ann. I.